O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou, na última quinta-feira (23 de julho), o relatório final sobre a queda do avião da Voepass em Vinhedo, São Paulo, ocorrida em agosto de 2024. A investigação concluiu que o acidente não foi causado por um único erro ou falha isolada, mas sim por uma combinação de 19 fatores que incluíram problemas técnicos, falhas de treinamento, decisões inadequadas da tripulação e deficiências na cultura organizacional da empresa.
O documento revela que a aeronave ATR 72-500, com matrícula PS-VPB, operou em condições abaixo dos níveis mínimos de segurança, resultando na perda de sustentação e na queda do avião, que resultou na morte das 62 pessoas a bordo. Entre os fatores identificados está a falta de capacitação e treinamento, classificada como de contribuição indeterminada. Embora os pilotos tenham realizado os treinamentos necessários para operar em condições severas de gelo e para a recuperação de atitudes anormais da aeronave, a atuação da tripulação não foi compatível com o nível de proficiência esperado.
Os investigadores apontaram que os pilotos não reconheceram a gravidade da situação em tempo hábil e não responderam adequadamente aos alertas emitidos pela aeronave. Além disso, a coordenação de cabine apresentou falhas significativas, como a deficiência na divisão de tarefas e problemas de comunicação entre o comandante e o copiloto.
Outro ponto destacado foi a percepção comprometida da situação por parte da tripulação. Os pilotos não conseguiram reconhecer informações essenciais, como os alertas de perda de desempenho da aeronave e as condições meteorológicas favoráveis à formação de gelo, o que prejudicou a capacidade de reação diante da deterioração da situação.
O relatório também menciona influências externas, como problemas pessoais enfrentados pelo comandante, que discutiu essas questões com o copiloto durante o voo. Embora esse fator tenha sido considerado um elemento contribuinte, o Cenipa enfatizou que não pode ser visto como a causa do acidente. Além disso, decisões operacionais tomadas antes e durante o voo aumentaram a exposição da aeronave a riscos, já que a companhia tinha conhecimento de falhas no sistema de degelo e mantinha a operação sem medidas adequadas para mitigar esses riscos.
Os investigadores também identificaram problemas no planejamento do voo, que não considerou restrições operacionais, e na execução de procedimentos previstos, que foram negligenciados diante de alertas críticos como “Cruise Speed Low” e “Degraded Performance”. A cultura organizacional da Voepass foi apontada como um fator relevante, caracterizada por uma informalidade que resultou em descumprimento de procedimentos e comunicação verbal de falhas técnicas, sem registros formais.
O relatório ainda destacou que a repetição frequente de alertas pelo sistema de monitoramento gerou complacência entre os pilotos, que passaram a subestimar a importância desses avisos devido à ausência de consequências mais graves em outras situações. Também foram identificadas deficiências na manutenção da aeronave, incluindo a falta de formalização de falhas registradas no sistema de degelo, o que impediu a adoção de medidas corretivas.
Os investigadores avaliaram que o alerta “Increase Speed”, emitido em condições de gelo, tinha uma classificação inferior à gravidade da situação, o que pode ter levado as tripulações a subestimar a urgência da ação necessária. O Cenipa concluiu que a queda do voo 2283 foi resultado da interação entre falhas técnicas, decisões operacionais inadequadas, limitações na atuação da tripulação, problemas de manutenção e deficiências na gestão da segurança operacional da Voepass.
A tragédia, que ocorreu em um condomínio residencial em Vinhedo, resultou na morte de todas as 62 pessoas a bordo, incluindo passageiros e tripulantes, sem que nenhum morador do local fosse atingido. O Cenipa ressaltou que as investigações têm caráter preventivo, sem atribuição de responsabilidades civis ou criminais, e que as apurações sobre eventuais responsabilidades podem ser conduzidas por outros órgãos competentes.
